Лицевая сторона

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Ф. │N │

├──────────────────────────────────┤ │

│И. │ │

├──────────────────────────────────┤ │

│О. │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Адрес │ Дата регистрации │

│ │ "__" ______________ 200_ г. │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

Поступил __________________________ N ________ от ________ 20__ г.

Предыдущие обращения N _________ от __________, N ______ от ______

Содержание _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документ на _______ листах. Приложение на ______ листах.

┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│Кому доложено, резолюция и дата │Исполнитель │

├────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │Ф.И.О. │

│ │ │

│ ├───────────────────────┤

│ │тел. │

└────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘