Приложение № 7
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
(в ред. Приказа ФМС РФ от 23.12.2009 № 364)

В	АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ	Форма № 7
1. Фамилия	

2. Имя	

3. Отчество	

4. Дата рождения “		”				г.	5. Пол муж./жен.	
6. Место рождения: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

7. Гражданство  

8. Был зарегистрирован по месту: жительства с “		”				г.	

по адресу:	пребывания до “		”				г.	
регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		
9. Орган регистрационного учета:  

	код		
10. Документ, удост. личность: вид  

серия		номер		выдан “		”				г.	
орган, выдавший документ  

	код		
11. Куда выбыл: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		

Форма № 7
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна  

регион  

район  

город  

населенный пункт  

ул.		, дом		корп.		кв.		
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул.		, дом		корп.		кв.		
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:
фамилия	

имя	

отчество	

дата рождения “		”				г.	пол муж./жен.	
15. Прочие причины:  

16. Документ составил “		”				г. Подпись		

17. Снятие с регучета	“		”				г. Подпись		
оформил
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.