Приложение № 9
к Федеральным авиационным правилам 
“Радиотехническое обеспечение полетов
воздушных судов и авиационная электросвязь”,
утвержденным Приказом Росаэронавигации
от 26.11.2007 № 115
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации (центра ОВД)

“		”		200		г.	
АКТ ОТКАЗА
(нарушения связи)

(наименование объекта РТОП и связи, канала авиационной электросвязи)
Дата отказа (число, месяц, год)  

Время нарушения работоспособности		ч		мин.	
Время восстановления работоспособности		ч		мин.	
Продолжительность отказа		ч		мин.	

Наименование отказавшего средства (канала связи)	Заводской номер	Наработка после последнего ТО	Наработка с начала Эксплуатации	

Комиссия в составе:
председателя  
(Ф.И.О., должность)
членов:  

(Ф.И.О., должность)
назначенная приказом		от “		”		200		г.	
№		, произвела расследование отказа		
			(наименование объекта РТОП и связи, канала авиационной электросвязи)	
Расследованием установлено:
1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его последствия, фамилии, инициалы ИТП)  

2. Анализ (причины, ошибки ИТП, недостатки в организации работы и др. отклонения)

3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение электроснабжения,  повреждение линий связи, неправильные действия ИТП)  

4. Влияние на управление воздушным движением  

5. Вина ИТП  

6. Выводы и заключение  

7. Рекомендации  

Председатель комиссии				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
Члены комиссии:				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
				
	(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		200		г.