Приложение N 9. Акт отказа (нарушения связи)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации (центра ОВД)

__________________________

"__" ____________ 200_ г.

АКТ ОТКАЗА

(нарушения связи)

__________________________________________________________________

(наименование объекта РТОП и связи, канала авиационной

электросвязи)

Дата отказа (число, месяц, год) ______________________________

Время нарушения работоспособности ____ ч ____ мин.

Время восстановления работоспособности ____ ч ____ мин.

Продолжительность отказа ____ ч ____ мин.

┌────────────────────────┬─────────┬───────────────┬─────────────┐

│Наименование отказавшего│Заводской│Наработка после│ Наработка с │

│средства (канала связи) │ номер │ последнего ТО │ начала │

│ │ │ │эксплуатации │

├────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼───────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────────┴─────────┴───────────────┴─────────────┘

Комиссия в составе:

председателя _________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов: ______________________________________________________

______________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

назначенная приказом _______________ от "__" _________ 200_ г.

N __, произвела расследование отказа _____________________________

(наименование объекта РТОП и

связи, канала авиационной

электросвязи)

Расследованием установлено:

1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его

последствия, фамилии, инициалы ИТП) ______________________________

2. Анализ (причины, ошибки ИТП, недостатки в организации

работы и др. отклонения) _________________________________________

3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение

электроснабжения, повреждение линий связи, неправильные действия

ИТП) _____________________________________________________________

4. Влияние на управление воздушным движением _________________

5. Вина ИТП __________________________________________________

6. Выводы и заключение _______________________________________

7. Рекомендации ______________________________________________

Председатель комиссии ____________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Члены комиссии: __________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

__________________________________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

"__" ___________ 200_ г.