Приложение № 8
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 06.11.2007 № 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 09.07.2010 № 6551-Пр/10)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. №		
от “		”		200		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по  изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
3	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя),
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)		
4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)		
7	Контактный телефон, факс		

в лице		,	
	(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		,	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель организации-заявителя  
(Ф.И.О., должность, подпись)
“		”		200		г.	М.П.