Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального обучения, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 01.11.2007 № 680
Образец
Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, профессионального обучения
от “		”		200		г. №		
Фамилия, имя, отчество гражданина  

Дата рождения: “		”		19		г. Возраст		Пол		
							(количество полных лет)			
Гражданство  

Документ, удостоверяющий личность  
(наименование документа)
Серия		Номер		Дата выдачи “		”				г.	
Кем выдан  
(наименование уполномоченного органа)
Адрес места жительства (пребывания)  

Номер контактного телефона  

Образование (нужное указать):
основное общее	среднее профессиональное	начальное профессиональное	
среднее (полное) общее	высшее профессиональное		
Наименование учебного заведения, год окончания  

Профессия (специальность), квалификация  

(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:  

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:  

Категория занятости  
(не занят трудовой деятельностью, занят трудовой (иной) деятельностью, учащийся)
Причина незанятости  
(потерял работу и заработок, возобновляет трудовую деятельность после длительного (более года) перерыва, впервые ищет работу)
Индивидуальная программа реабилитации инвалида выдана  
(наименование федерального учреждения МСЭ)
“		”		200		г. №		

Государственная услуга предоставлена “		”		200		г. в целях (нужное указать):	
выбора сферы деятельности (профессии (специальности))
трудоустройства
профессионального обучения
удовлетворения потребности в профессиональном самоопределении
выбора оптимального вида занятости
развития профессиональной карьеры
Работник центра занятости населения, осуществляющий функцию предоставления государственной

услуги				
			(фамилия, имя, отчество работника)