Приложение № 5
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
от 31.08.2007 № 569
протокол
оценки обеспеченности работников средствами
индивидуальной защиты на рабочем месте
№		

(профессия, должность)
Дата проведения оценки  

1. Наименование организации  

2. Наименование Аттестующей организации  

3. Основание для выдачи (СИЗ) работнику:
3.1. обязательных (согласно действующим нормам)  	;
(наименование документа)
3.2. дополнительных (стандарт организации, коллективный договор и т.п.)

(наименование документа)
4. Результаты оценки СИЗ:
№ 
п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам	Наличие СИЗ у работников (есть, нет)	Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия, не требуется, отсутствует)	
1	Обязательные				
2	Дополнительные				
5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета  
(да, нет)
6. Итоговая оценка  
(рабочее место соответствует (не соответствует) требованиям обеспеченности 
работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ:  

8. Оценку провели:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
10. Ответственное лицо Аттестующей организации:
Должность	Ф.И.О.	Подпись	
			
Печать организации, проводившей оценку