Приложение № 2
к Порядку проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
от 31.08.2007 № 569
Образец
КАРТА АТТЕСТАЦИИ
рабочего места по условиям труда №		

(профессия, должность работника)
Наименование организации  

Адрес организации  

Наименование подразделения  

Наименование участка (бюро, сектор)  

Количество и номера аналогичных рабочих мест (РМ)  

Строка 010. Выпуск ЕТКС, КС  

Строка 020. Количество работающих:
на одном РМ  

на аналогичных РМ  

из них женщин  

Строка 030. Оценка условий труда:
- по степени вредности и (или) опасности факторов производственной среды и трудового процесса:
Наименование факторов производственной среды и трудового процесса	Класс условий труда	
Химический		
Биологический		
АПФД		
Акустические	Шум		
	Инфразвук		
	Ультразвук воздушный		
	Ультразвук контактный		
Вибрация общая		
Вибрация локальная		
Неионизирующие излучения		
Ионизирующие излучения		
Микроклимат		
Освещение		
Тяжесть труда		
Напряженность труда		
Аэроионный состав воздуха		
Общая оценка условий труда		
- по травмобезопасности  
(класс условий труда по травмобезопасности)
- по обеспеченности СИЗ  
(рабочее место соответствует (не соответствует) требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)
Фактическое состояние условий труда 
по факторам производственной среды и трудового процесса 
№ п/п	Наименование фактора производственной среды и трудового процесса, ед. измерения	Дата проведения измерения	ПДК, ПДУ, допустимый уровень	Фактический уровень фактора производственной среды и трудового процесса	Продолжительность воздействия
(часы/%)	Класс условий труда	
1	2	3	4	5	6	7	

							
Строка 040. Гарантии и компенсации работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда:
№ п/п	Вид гарантий и компенсаций	Фактические	По результатам оценки условий труда	
		наличие и размер компенсаций	необходимость и размер компенсаций	основание	
1	Размер повышения оплаты труда работников в % (факторы, его обусловливающие)				
2	Дополнительный отпуск (рабочих дней)				
3	Продолжительность рабочей недели (ч)				
4	Молоко или другие равноценные пищевые продукты				
5	Лечебно-профилактическое питание				
6	Досрочное назначение трудовой пенсии по старости 2				
Строка 050. Периодичность медицинских осмотров:
Фактическая	Рекомендуемая по результатам оценки условий труда	
периодичность	основание	периодичность	основание	
				
Строка 060. Рекомендуемые режимы труда и отдыха:
а) регламентируемые перерывы (количество, продолжительность)
б) другие рекомендации  

Строка 070. Рекомендации по подбору работников:
возможность применения труда
а) женщин  

б) лиц в возрасте до 18 лет  

в) другие рекомендации  

Строка 080. Рекомендации по улучшению условий труда, необходимость дополнительных исследований:

Строка 090. Заключение аттестационной комиссии:
Рабочее место аттестовано:
по факторам производственной среды и трудового процесса с классом  
(1, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4)
по травмобезопасности с классом  
(1, 2, 3)
по обеспеченности СИЗ  
(соответствует (не соответствует) требованиям обеспеченности СИЗ, СИЗ не предусмотрены)
Председатель аттестационной комиссии 
Должность  

(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Члены аттестационной комиссии:
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
							
(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
С результатами оценки условий труда ознакомлен(ы)
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
					
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)