Приложение № 13
к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по организации
и ведению адресно-справочной работы
Форма № 13А
В отдел (отделение, группу) адресно-справочной работы  
(наименование

территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с  
(указать причину обращения)
прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные (ненужное зачеркнуть) гражданина:

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место рождения)
	.

Сведения запросил:

(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные и почтовый адрес заявителя)

Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу.
			
(подпись)		(дата)