Приложение № 13-1
к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по организации
и ведению адресно-справочной работы
(в ред. Приказа ФМС РФ от 24.01.2011 № 14)
Форма № 13-Б
В отдел (отделение, группу) адресно-справочной работы  
(наименование

территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с  
(указать причину обращения)
прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные, уточнение данных (ненужное зачеркнуть) гражданина:
- в отношении МЕНЯ, ИНОГО ЛИЦА (ненужное зачеркнуть):

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место рождения)

Сведения запросил:

(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные и почтовый адрес заявителя)

Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу.
			
(электронная цифровая подпись)		(дата)