Приложение № 7
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. №		
от “		”		200		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности
по производству медицинской техники
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется),
индивидуального предпринимателя		
2	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
3	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
4	Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)		
5	Контактный телефон, факс		

в лице		,	
	(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		,	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”.
Руководитель организации-заявителя  
(Ф.И.О., должность, подпись)
“		”		200		г.	М.П.