Приложение № 1
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 22.10.2007 № 3311-Пр/07
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
	О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству
	
медицинской техники
	Об оформлении приложения к лицензии на осуществление деятельности по
	
производству медицинской техники №		, предоставленной	
	на срок действия с		по		
(наименование лицензирующего органа)					

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование *
(если имеется)		
3	Фирменное наименование *		
4	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)	1.		
		2.		
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя);
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)		
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан	
					
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
9	Идентификационный номер налогоплательщика		

10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения	
					
		Адрес налоговой инспекции	

			
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе	Выдан		
					
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
12	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата		
13	Адрес электронной почты
(если имеется)		

в лице		,	
	(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		,	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя  
(Ф.И.О., подпись)
“		”		200		г.	М.П.	

Опись документов
Настоящим удостоверяется, что		, представитель	
	(Ф.И.О.)		
соискателя лицензии (лицензиата)		представил,	
	(наименование соискателя лицензии (лицензиата))		
а лицензирующий орган		принял от соискателя	
	(наименование лицензирующего органа)		
лицензии (лицензиата) “		”		200		г. за №		
нижеследующие документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление деятельности по производству медицинской техники
№
п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено	
1	Заявление о предоставлении лицензии (приложения к лицензии)			
2	* Копии учредительных документов			
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии (переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии)			
4	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности			
5	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности			
6	* Копии документов, свидетельствующих о поверке и (или) калибровке средств измерений			
7	* Копии патентов Российской Федерации или лицензионных договоров, разрешающих производство и продажу патентованной медицинской техники			
8	* Копии документов, подтверждающих регистрацию медицинской техники, которую соискатель лицензии готов производить			
9	* Копии документов о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании, о стаже работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышении квалификации специалистов, ответственных за производство и качество медицинской техники не реже одного раза в 5 лет			
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование			

Документы сдал:			Документы принял:		
			
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)	
М.П.