Приложение № 8
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. №		
от “		”		200		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
2	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)		
3	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя),
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)		
4	Идентификационный номер налогоплательщика		
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)		
6	Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)		
7	Контактный телефон, факс		

в лице		,	
	(фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		,	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на техническое обслуживание медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя).
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату
10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”.
Руководитель организации-заявителя  
(Ф.И.О., должность, подпись)
“		”		200		г.	М.П.