Приложение № 2
к Приказу Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
от 22.10.2007 № 3310-Пр/07
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность по техническому обслуживанию медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
регистрационный №		, выданного		
			(наименование лицензирующего органа)	

на срок с		по		
в связи с:
		 * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

		 * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя
		 * изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя
		 * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
		 * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование **
(если имеется)			
3	Фирменное наименование **			
4	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)			

5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(с указанием почтового индекса)
(с указанием оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес:	1. Адрес:	
								
		2. Адрес:	2. Адрес:	
								
			Основание изменения:	

6	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)			
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового индекса)	Код подразделения			Код подразделения			
								
		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции	

				
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан			Выдан			
								
		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)	
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия			Бланк: серия			
		№			№			
				
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан			
			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Контактный телефон, факс лицензиата		
14	Адрес электронной почты
(если имеется)		

в лице		,	
	(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)		
действующего на основании		, просит переоформить	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
“		”		200		г.	Руководитель организации-заявителя		
								(Ф.И.О., должность, подпись)	
М.П.