Приложение 7
к Административному регламенту
Образец
Форма
заявления о прекращении осуществления 
лицензируемого вида деятельности
Исх. №  

от “		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(полное наименование лицензиата)

(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности

(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет 
в налоговом органе)
					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.