Приложение 6
к Административному регламенту
Образец
Форма
уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии 
(продлении срока действия лицензии)

(полное наименование лицензиата 
или его правопреемника)

(почтовый адрес)

Уведомление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(продлении срока действия лицензии)

(полное наименование лицензиата)
на осуществление

(указывается лицензируемый вид деятельности)
Уведомляем, что приказом Роспотребнадзора от		.		.		№		
принято решение о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(о продлении срока действия лицензии) на осуществление  
(нужное подчеркнуть)			

(указываются лицензируемый вид деятельности, полное наименование

лицензиата или его правопреемника, основания для переоформления

лицензии, срок, на который продлевается лицензия)
Одновременно сообщаем, что для получения документа, подтверждающего наличие лицензии, необходимо обратиться в  
(наименование территориального органа Роспотребнадзора и его адрес)
	,

и представить бланк ранее выданного документа, подтверждающего наличие лицензии.
Реквизиты банковского счета и размер лицензионного сбора  

Заместитель руководителя					
		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.