Приложение 5
к Административному регламенту
Образец
Форма
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии 
(продлении действия лицензии)
Исх. №  

от “		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(продлении действия лицензии)

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления

лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Приложение:
Номер документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности руководителя лицензиата)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.