Приложение 4
к Административному регламенту
Образец
Форма
уведомления о предоставлении лицензии
уведомление
от “		”		20		г. №		
о предоставлении лицензии
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по  
(наименование территории)
уведомляет  
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая

места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления

лицензируемой деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,

данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений 

и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
о предоставлении лицензии на  
(наименование лицензируемой деятельности с указанием 

патогенных биологических агентов, с которыми осуществляются работы, групп их патогенности, 

виды проводимых исследований; видов источников ионизирующего излучения и проводимых с ними работ)

Реквизиты банковского счета и размер лицензионного сбора

Руководитель (заместитель руководителя)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)