Приложение № 7
Образец
ФОРМА АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ ЛИЦЕНЗИАТА

(наименование территориального (лицензирующего) органа)
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ №		

“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:

(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
2.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
3.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
При участии  
(должность, фамилия, имя, отчество принимавших участие в проверке от других организаций)

в присутствии  
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензиата)

на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, приказа (распоряжения) руководителя

от “		”		200		г. №		в период с “		”		200		г.	
по “		”		200		г. провела проверку соблюдения лицензионных требований	
и условий при осуществлении:  
(указать вид деятельности)

(место нахождения лицензиата)
Лицензия №		с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору
(ее территориальным органом).

При этом установлено:
№
п/п	Наименование установленных фактов нарушений и пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены	Сроки устранения нарушений	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
Выводы и предложения:  

Приложение: на		л.	
Председатель комиссии:  
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Подписи членов комиссии:  

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность представителя лицензиата)

Особое мнение представителя лицензиата:

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Выдано предписание