Приложение № 6
Образец
ФОРМА АКТА-ПРЕДПИСАНИЯ ПРОВЕРКИ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ

(наименование территориального (лицензирующего) органа)
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ №		

“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель:

(должность, фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
2.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
3.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
при участии  
(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии  
(должность, фамилия, имя, отчество)
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, приказа (распоряжения) руководителя

от “		”		200		г. №		в период с “		”		200		г.	
по “		”		200		г. провела оценку возможности выполнения соискателем	
лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении

(указать вид деятельности)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)  

(полное наименование юридического лица)

(или индивидуального предпринимателя)

(адрес места нахождения)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

При этом установлено:
№
п/п	Наименование установленных фактов нарушений и пункт нормативного правового акта, требования которого нарушены	Сроки устранения нарушений	
1			
2			
3			
4			
5			
Выводы и предложения по результатам проверки:  

Приложение: на		л.	
Председатель комиссии:  
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)
Подписи членов комиссии:  

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность представителя соискателя лицензии)

Особое мнение представителя соискателя лицензии:  

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:  

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)