Приложение № 4
Образец
ФОРМА РАСПОРЯЖЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

(наименование ее территориального органа)

РАСПОРЯЖЕНИЕ
“		”		г.	город		№		
О проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого
вида деятельности
В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), соискателями лицензии Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (ее территориального органа) лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности” поручаю:

(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение

мероприятия, фамилия и инициалы)
в период с “		”		г. по “		”		г.	
провести проверку возможности выполнения  

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))
лицензионных требований и условий по  

(указать вид деятельности)

					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Телефон доверия: