Приложение № 3
Образец
ФОРМА ПОРУЧЕНИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

(наименование подразделения)

ПОРУЧЕНИЕ №		
о проведении проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
В соответствии с  
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий
	,
конкретный лицензируемый вид деятельности)
федеральный орган (его территориальный орган) лицензирования в области деятельности по производству маркшейдерских работ поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):  

(указывается наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:  

Почтовый адрес:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

тел.:  

вх. №		от “		”		г.	
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

(указать вид деятельности)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом  

не позднее “		”		г., почтой – в установленном порядке.	

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
исп.:  

тел.: