Приложение № 2
Образец
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

(руководителю федерального органа (его территориального

органа) в области лицензирования деятельности

по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель:  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, №		, выданный “		”		г.	

(кем выдан)
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон:		, телефакс:		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)		,	
серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П.