Приложение № 13
Образец
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

(руководителю федерального органа в области лицензирования

деятельности по производству маркшейдерских работ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,		№		, выданный	
“		”		г.		
					(кем выдан)	
проживающий:  
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон:		, телефакс:		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)		, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.,	
просит переоформить лицензию от “		”		г. №		
в связи с  
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на		л.	

(подпись)		(фамилия и инициалы)