Приложение № 11
Образец
ФОРМА ПРЕДПИСАНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЮЩЕГО ОРГАНА

(наименование территориального (лицензирующего) органа)
ПРЕДПИСАНИЕ №		

“		”		200		г.	г.		
В результате проверки  
(наименование юридического лица (лицензиата))
акт от “		”		200		г. №		, установлены нарушения лицензионных	
требований и условий при осуществлении деятельности:  

(указать вид деятельности)
На основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” предписываю осуществить мероприятия по устранению следующих нарушений:
№
п/п	Краткое изложение выявленных нарушений с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены	Срок устранения нарушений	
1			
2			
3			
Официальный ответ на предписание предоставить в  

(наименование территориального органа)
Настоящее предписание вступает в законную силу одновременно со вступлением в законную силу постановления о назначении административного наказания.
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.
За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
					
(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
Предписание для исполнения получил
			
(подпись)		(должность, фамилия и инициалы)	
“		”		200		г.