Приложение № 1
Образец
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

(руководителю Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору
(ее территориального органа))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель:  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

почтовый адрес:  

телефон:		, телефакс:		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
в лице		.		
	(должность руководителя, фамилия и инициалы)	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.