Приложение 4
к Административному регламенту исполнения государственной функции по государственной регистрации впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических, биологических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме лекарственных средств); отдельных видов продукции, в том числе пищевых продуктов, впервые ввозимых на территорию Российской Федерации
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной регистрации
продукции, веществ, препаратов
В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от:  
(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющие личность

индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству российской

продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя и поставщика

импортной продукции)
ИНН  

Банковские, почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной почты

Прошу провести государственную регистрацию

(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения государственной регистрации.
Заявитель:				
	(подпись)		(Ф.И.О., печать)	

Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале под №		
			
(подпись)		(Ф.И.О.. должность сотрудника, принявшего заявление)