Штамп лицензирующего органа	Приложение № 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07	
Лицензиату

Почтовый адрес:  

УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии 

№				
	(№ лицензии)		(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)	
сроком действия с		по		
	(дата начала действия лицензии)		(дата окончания действия лицензии)	
на объекте по адресу:  	,
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 

от		№		.	
	(дата приказа)		(№ приказа)		
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель руководителя