Штамп лицензирующего органа	Приложение № 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07	
ИФНС
	.

Почтовый адрес ИФНС:
	.

Выписка из приказа Росздравнадзора
от “		”		200		г.		
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ 
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития”, от 22 января 2007 г. № 30 
“Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”:
1.хх. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление 

медицинской деятельности №		сроком действия с		по		,	
предоставленной  	,
(наименование лицензирующего органа)
на №		, сроком действия с		до окончания срока действия ранее выданной	
лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:  

ИНН:		; ГРН/ОГРН:		;	

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.
Заместитель руководителя