Штамп лицензирующего органа	Приложение № 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07	
Лицензиату

Почтовый адрес:  

Выписка из приказа Росздравнадзора
от “		”		200		г.		
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ 
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 “Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития”, от 22 января 2007 г. № 30 
“Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”:
1.хх. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на 

осуществление медицинской деятельности №
		сроком действия
	
с		по		, предоставленной	

(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:  

ИНН:		; ГРН/ОГРН:		;	

Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Причины отказа:
- нарушения ст.		Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ 
	
“О лицензировании отдельных видов деятельности”;
- нарушения пунктов		Положения о лицензировании медицинской
	
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя