Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Регистрационный номер:		от		
	(заполняется лицензирующим органом)			
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
№		, выданной		

(наименование лицензирующего органа)
на срок с		по		
в связи с:
		 * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

		 * изменением наименования юридического лица

		 * изменением места нахождения юридического лица

		 * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
		 * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		 * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике	
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя			
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)			
3	Фирменное наименование			
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)			
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)			
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)			
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)			
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан	Выдан	

			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия	Бланк: серия	
								
			№				№			
				
9	Идентификационный номер налогоплательщика			
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения	

		Адрес налоговой	Адрес налоговой	
		инспекции	инспекции	

				
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан	Выдан	
								
			(орган, выдавший документ)			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи	Дата выдачи	
								
		Бланк: серия	Бланк: серия	
								
			№				№			
				
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан	

			(орган, выдавший документ)		
		Дата выдачи	
					
			Бланк: серия			
			№			
			
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер	
14	Контактный телефон/факс лицензиата		
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)		
в лице  	,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании		, просит переоформить 	
	(документ, подтверждающий полномочия)		
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)

(Ф.И.О.)

(подпись)
М.П.
“		”		200		г.