Бланк
Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору
(территориального органа
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору)	Приложение № 2
к Приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 12.09.2007 № 625	
ОБРАЗЕЦ
АКТ
проверки соблюдения требований законодательства
Российской Федерации в области охраны
атмосферного воздуха
№		

“		”		200		г. “		”	
(дата и время составления акта)	

(место составления)
На основании Федерального закона от 04.05.1999 № 96-ФЗ “Об охране атмосферного воздуха”, Федерального закона от 10.01.2002 № 7-ФЗ “Об охране окружающей среды”, Федерального закона от 08.08.2001 № 134-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)”, Постановлений Правительства Российской Федерации от 15.01.2001 № 31 “Об утверждении Положения о государственном контроле за охраной атмосферного воздуха” и от 30.07.2004 № 401 “О Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору” и в соответствии с распоряжением (приказом) Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора)

от		200		г. №		“О проведении плановой (внеплановой) проверки
	
соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области охраны атмосферного

воздуха” в период с	“		”		по “		”		200		г.	
(дата и время проведения проверки)
должностными лицами Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:
1)	Фамилия, имя, отчество
	Должность
	Ответственный за проведение проверки	
2)	Фамилия, имя, отчество
	Должность
		
3)				

				
с участием:
1)	Фамилия, имя, отчество
	Должность
	
2)	Фамилия, имя, отчество
	Должность
	
3)			

			
			
в присутствии:  
(фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического лица

или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
проведена плановая (внеплановая) проверка соблюдения  
(полное наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
требований законодательства Российской Федерации в области охраны атмосферного воздуха.
1. Сведения о результатах плановой (внеплановой) проверки соблюдения  

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
требований законодательства Российской Федерации в области охраны атмосферного воздуха, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

3. Выводы и рекомендации должностных лиц (лица), проводивших проверку:

4. К акту проверки прилагаются протоколы отбора проб и количественного химического анализа проб газа, протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю
№ п/п	Наименование приложения	

		

		

Акт от	“		”		200		г. №		составлен на		страницах в 2 экземплярах.	
Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, участвующих в проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
С актом ознакомлен, экземпляр акта № 1 на руки получен.
Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный предприниматель
					
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
От ознакомления с актом Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный предприниматель отказался.
					
(Ф.И.О. должностного лица)		(подпись)		(дата)