Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной таможенной службы по исполнению государственной функции ведения Реестра таможенных брокеров (представителей)
Образец
Руководителю ФТС России

(инициалы, фамилия)
“		”		20		г.	
Заявление о включении
в Реестр таможенных брокеров (представителей)

(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

просит рассмотреть возможность включения  
(краткое наименование организации)
в Реестр таможенных брокеров (представителей).
Сведения о заявителе
I. Общие сведения о заявителе	
1	Организационно-правовая форма		
2	Полное наименование		
3	Сокращенное наименование		
4	ИНН/КПП		
5	Серия, номер и дата выдачи свидетельства о постановке на налоговый учет		
6	Наименование, адрес, телефон инспекции ФНС России		
7	Код ОКПО		
8	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц		
9	Номер и дата выдачи Свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц		
10	Место нахождения организации		
11	Почтовый адрес		
12	Средства связи (телефон, факс)		
13	Фамилия, имя, отчество генерального директора		
14	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера		
15	Перечень и адреса обособленных структурных подразделений, через которые заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве таможенного брокера		
II. Сведения о банковских счетах	
1	Рублевый счет		
2	Реквизиты банка (наименование, адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		
3	Валютный счет		
4	Реквизиты банка (наименование, юридический и фактический адрес, ОКПО, БИК, ИНН)		

III. Сведения о размере уставного капитала	
1	Размер оплаченного уставного капитала (уставного фонда), паевых взносов		
2	Сведения об учредителях организации, размер и доли их вкладов (в %)		
3	Сведения о документе, подтверждающем размер полностью сформированного уставного капитала (уставного фонда, паевых взносов)		
IV. Сведения о специалистах по таможенному оформлению	
	Фамилия, имя, отчество специалиста по таможенному оформлению, номер и дата выдачи квалификационного аттестата, дата обучения по программам повышения квалификации		
V. Сведения об обеспечении уплаты таможенных платежей	
1	Общая сумма обеспечения		
2	Способы обеспечения обязательств, номера и даты документов, подтверждающих внесение обеспечения		
VI. Сведения о договоре страхования риска гражданской ответственности
таможенного брокера (представителя)	
1	Общая сумма страхования		
2	Номер, дата и срок действия договора		
3	Наименование страховой компании, номер и дата выдачи лицензии на право страхования ответственности таможенных брокеров		
VII. Сведения об ограничениях деятельности в качестве
таможенного брокера (представителя)*	
1	Ограничения по региону деятельности		
2	Ограничения по категориям товаров в соответствии с ТН ВЭД		
3	Ограничения по видам транспорта		
4	Ограничения по таможенным операциям		
Прилагаемые документы:
1. 
2. 
…
Общее количество листов:		.	

Руководитель организации:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Главный бухгалтер организации:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.