Приложение № 4
к п. 11 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при выполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, полученных при выполнении служебных обязанностей
(в ред. Приказа МВД России 
от 03.12.2012 № 1070)

(наименование органа, организации, подразделения МВД России)
УЧЁТНОЕ ДЕЛО
№		/		
	(номер региона)		(учетный номер)	
семьи сотрудника, погибшего
при выполнении служебных
обязанностей

(фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника)

(должность и звание)

(подразделение)
Начато:		.		.		г.	

Окончено:		.		.		г.	

г. (н. п.)		
1. Сведения о погибшем сотруднике
1	Фамилия, имя, отчество		
2	День, месяц, год рождения		
3	Специальное звание		
4	Должность		
5	С какого времени проходил службу в МВД России		
6	Дата, место
и обстоятельства гибели		
7	Когда и где похоронен		
8	Государственные награды	Кем награжден	Дата
награждения	Номер
нормативного
акта	
	ордена				

					
	медали				

					
9	Увековечение памяти погибшего сотрудника:	Кем принято
решение	Дата 
увековечения	Номер
нормативного
акта	
	зачисления навечно в списки личного состава;				
	занесения в книгу памяти органа внутренних дел;				
	занесения на мемориальную плиту;				
	другие виды мемориальной работы				

2. Сведения о родственниках
2.1. Вдова (вдовец)
1	Фамилия, имя, отчество		
2	День, месяц, год рождения		
3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан		
4	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка		
5	Место жительства:
почтовый адрес, телефон		
6	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья,
с какого года)		
7	Образование, специальность		
8	Место работы:
должность,
почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)		
9	Пенсионное
обеспечение	Когда
назначено	Вид
пенсии	Ежемесячная
сумма	

10	Состояние здоровья
(наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)		
11	Прикрепление к ведомственной поликлинике		
12	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер	
					
13	Дополнительные сведения		
2.2. Дети
1	Фамилия, имя, отчество		
2	День, месяц, год рождения		
3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан		
4	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка		
5	Место жительства:
почтовый адрес, телефон		
6	Учебное или дошкольное учреждение, в котором обучается (устроен) ребенок, почтовый адрес, телефон		
7	Пенсионное
обеспечение	Когда
назначено	Вид
пенсии	Ежемесячная
сумма	

8	Состояние здоровья
(наличие инвалидности, группа)		
9	Прикрепление к ведомственной поликлинике		
10	Потребность в помощи при поступлении в ведомственные учебные заведения				
11	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер	
					
12	Дополнительные сведения		
2.3. Родители
2.3.1. Мать
1	Фамилия, имя, отчество		
2	День, месяц, год рождения		
3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан		
4	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка		
5	Место жительства:
почтовый адрес, телефон		
6	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья,
с какого года)		
7	Образование, специальность		
8	Место работы:
должность,
почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)		
9	Пенсионное
обеспечение	Когда
назначено	Вид
пенсии	Ежемесячная
сумма	

10	Состояние здоровья
(наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)		
11	Прикрепление к ведомственной поликлинике		
12	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер	
					
13	Дополнительные сведения		
2.3.2. Отец
1	Фамилия, имя, отчество		
2	День, месяц, год рождения		
3	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан		
4	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка		
5	Место жительства:
почтовый адрес, телефон		
6	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья,
с какого года)		
7	Образование, специальность		
8	Место работы:
должность,
почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)		
9	Пенсионное
обеспечение	Когда
назначено	Вид
пенсии	Ежемесячная
сумма	

10	Состояние здоровья
(наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)		
11	Прикрепление к ведомственной поликлинике		
12	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер	
					
13	Дополнительные сведения		

3. Накопительная ведомость оказания социальной помощи семье
3.1. Финансовая помощь
3.1.1. Обязательные выплаты
№ п/п	Дата	Кому	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания	
1				Оплата ритуальных услуг			
2				Страховая премия			
3				Единовременное
денежное пособие			
3.1.2. Дополнительные выплаты
№ п/п	Дата	Кому	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания	
1							
3.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение
№ п/п	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Примечания	
1						
3.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях
№ п/п	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Примечания	
1						
4. Накопительная ведомость оказания психологической помощи семье
№ п/п	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Результаты	Примечания	
1							

5. Листы посещения членов семьи погибшего должностными лицами органа, организации, подразделения МВД России и закрепленными сотрудниками
1. Дата посещения		
2. Кого посещали
(Ф.И.О., степень родства)		
3. Место посещения		
4. Должность,
специальное звание,
Ф.И.О. посещавшего(их)		
5. Перечень выявленных проблем	6. Принятые меры	7. Дата и форма доклада вышестоящему руководству	

			

			

			

			

			

			

Ответственный сотрудник						
	(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
6. Сведения о сотрудниках, закрепленных за каждым нетрудоспособным членом семьи погибшего
Подразделение, должность, специальное звание, Ф.И.О., служебный телефон, копия приказа руководителя (начальника) органа, организации, подразделения МВД России о закреплении.