Приложение № 3
к п. 10 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при выполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, полученных при выполнении служебных обязанностей
(в ред. Приказа МВД России от 03.12.2012 № 1070)
СПРАВКА
об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников
и сотрудниками, пострадавшими при выполнении служебных обязанностей

(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
Погибшие
№
п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД,
личный номер	Ф.И.О.,
год рождения	Адрес проживания семьи погибшего	Состав семьи	Сведения об оказании помощи семье	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

							
Пострадавшие
№
п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД,
личный номер	Ф.И.О.,
год рождения	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз,
состояние здоровья,
сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании	
1	2	3	4	5	6	

						

(должность, специальное звание руководителя (начальника) органа, организации, подразделения МВД России)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.