Приложение № 2
к Правилам выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 07.07.2012 № 694)
(форма)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица

(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета  

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии –
	№		,	
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)		
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):
	по заявлению;	
по закону:
	первой очереди;	

	второй очереди;	

	из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты	
Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 741, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Заполняется правопреемником
по закону

	Степень моего родства с умершим застрахованным лицом	
	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
			сын/дочь		супруг/супруга		мать/отец	
			(в том числе усыновленные)			(в том числе усыновители)	
			брат/сестра		дедушка/бабушка		внук/внучка	
					
Фамилия  

Имя		Отчество		
Число, месяц, год и место рождения  

Адрес места жительства  
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший паспорт  

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

Телефон  

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  

Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	через почтовое отделение связи		

	путем перечисления средств на банковский счет		
		(полное наименование банка)	

в филиале		, корр./сч.		
БИК		КПП		
текущий счет №  

	Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица	
	(указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):	
	Фамилия, имя, отчество			
	Адрес места жительства			
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,		
				
		улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество			
	Адрес места жительства			
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,		

Заполняется по желанию правопреемником по закону

		улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество			
	Адрес места жительства			
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,		
				
		улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество			
	Адрес места жительства			
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,		
				
		улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			
		
	Фамилия, имя, отчество			
	Адрес места жительства			
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,		
				
		улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
	Телефон			

К заявлению прилагаю следующие документы:
	Наименование документа	Отметка о наличии	Подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего документ	
1	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)			
2	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)			
3	Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:			
	свидетельство о рождении;			
	свидетельство о заключении брака;			
	свидетельство об усыновлении;			
	иной документ (указать вид и реквизиты документа)			
4	Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)			
5	Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в выплате правопреемнику средств пенсионных накоплений в связи с передачей их в резерв Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию (указать реквизиты документа)			
6	Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об определении доли правопреемника (указать реквизиты документа)			
7	Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)			
8	Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)			
9	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)			
10	Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)			
11	Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 741) (указать виды и реквизиты документов)			

(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных
	
	накоплений) “		”				г. №			
				
		(должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		
-------------------------------------------------------Линия отреза-------------------------------------------------------

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений
№		от		

(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
	,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета		.	

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)		(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	
М.П.