Приложение № 3
к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 07.07.2012 № 694)
(форма)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица

(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии  

(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии –
	№		
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)	
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):
	по заявлению;	
по закону:
	первой очереди;	

	второй очереди;	

	из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты	
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 742, - отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Заполняется правопреемником
по закону

	Степень моего родства с умершим застрахованным лицом	
	(сделать отметку в соответствующем квадрате):	
			сын/дочь		супруг/супруга		мать/отец	
			(в том числе усыновленные)			(в том числе усыновители)	
			брат/сестра		дедушка/бабушка		внук/внучка	
					
Фамилия  

Имя		Отчество		
Число, месяц, год и место рождения  

Адрес места жительства  
(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший паспорт  

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность  

Телефон  

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)  

К заявлению прилагаю следующие документы:
	Наименование документа	Отметка о наличии	Подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, принявшего документ	
1	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)			
2	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)			
3	Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:			
	свидетельство о рождении;			
	свидетельство о заключении брака;			
	свидетельство об усыновлении;			
	иной документ (указать вид и реквизиты документа)			
4	Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления об отказе от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)			
5	Документ, подтверждающий предварительное разрешение органов опеки и попечительства осуществить отказ от получения причитающихся правопреемнику средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица (указать вид и реквизиты документа)			
6	Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)			
7	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)			
8	Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)			
9	Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3(1) Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. № 742) (указать виды и реквизиты документов)			

(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))

Заполняется сотрудником негосударственного пенсионного фонда 

	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
	
	“		”				г. №			
				
		(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление)		
-------------------------------------------------------Линия отреза-------------------------------------------------------

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника об отказе от получения средств
пенсионных накоплений
№		от		

(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
	,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета		.	

(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)		(ф.и.о. сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)		(подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)	
М.П.