Приложение № 1
к Правилам выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 18.08.2010 № 635, от 07.07.2012 № 694)
(форма)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений,
учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Фамилия  

Имя		Отчество		
Число, месяц, год и место рождения  

Адрес места жительства  
(почтовый индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
Телефон  

Паспорт: серия, номер		дата выдачи		
орган, выдавший паспорт  

Страховой номер индивидуального лицевого счета  

Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные на моем пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, и дохода от их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Доли указываются дробным числом или в процентах таким образом, чтобы их сумма составила единицу или 100%. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли правопреемников не будут определены, они будут считаться равными).
Информация о правопреемниках *	Размер доли (дробным числом или в процентах)	
Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета 		
Телефон		

Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета 		
Телефон		
Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Телефон		
Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Телефон		
Фамилия, имя, отчество		
Число, месяц, год и место рождения		
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)		
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Телефон		

	Подпись застрахованного лица		
(число, месяц, год)			
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об этом негосударственного пенсионного фонда путем подачи нового заявления с уточненными данными.
	Подпись застрахованного лица		
(число, месяц, год)			

Заполняется
 сотрудником негосударственного пенсионного фонда 

	Заявление зарегистрировано	“		”		г.	
	№			
				
		(должность и подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление)		
-------------------------------------------------------Линия отреза-------------------------------------------------------

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления о распределении средств пенсионных накоплений
№		от		
	,
(ф.и.о. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета		.	

(должность сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)		(ф.и.о. сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)		(подпись сотрудника негосударственного пенсионного фонда, зарегистрировавшего заявление)	
М.П.