Штамп			
предприятия			
(организации)			
			
В Государственную налоговую		Штамп или отметка	
инспекцию по 			налогового органа	
			"Получено"	
		"		"		200		г.	

Справка по выплате доходов и удержанию	
налогов на доходы иностранных юридических	
лиц от источников в Российской Федерации	
за		квартал 200		г.	

№
п/п	Вид дохода	Получатель
дохода (ин. юр.
лицо), адрес	Страна постоянного местонахожд.	 Сумма
 дохода	 Валюта
 выплаты	Дата
выплаты	 Ставка
 налога	 Сумма удержан.
 налога	

									
									
Руководитель предприятия			
	(подпись)					
Главный бухгалтер					
	(подпись)	Печать			
1) Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случае выплаты доходов в рублях, или в 
единицах иностранной валюты в остальных случаях.