Приложение № 11
к Административному регламенту (п. 28)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 22.03.2010 № 122)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий 
стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора и адрес места его нахождения)
Утверждаю

(должность, звание, фамилия и инициалы

начальника органа ГПН)
“		”		20		г.	

Личный план-график осуществления государственного пожарного надзора на		20		г.	
	(месяц)				

(должность, звание, фамилия и инициалы государственного инспектора по пожарному надзору)
№ п/п	Адрес места нахождения объекта(ов) надзора	Наименование юридического(их) лица (лиц), индивидуального(ых) предпринимателя(ей), физического лица, в отношении которых проводится проверка, органа государственной власти и органа местного самоуправления	Вид проведения проверки (плановая, внеплановая, документарная, выездная)	Дата проведения проверки	Отметка о выполнении с указанием № и даты распоряжения, акта проверки	Причины переноса выполнения проверки с указанием № и даты документа	Отметка начальника органа ГПН о принятии отчета об исполнении государственной функции	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

“		”		20		г.			
								(подпись государственного инспектора по пожарному надзору)