Приложение № 8
к Административному регламенту (п. 20)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 22.03.2010 № 122)
Образец
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона, электронный адрес)
Акт №		
обследования
“		”		20		г.			
								(город, село, поселок)	

	ч		мин.	

(фамилия, имя, отчество государственного(ых) инспектора(ов) по пожарному надзору,

проводившего(их) обследование)
в период с		ч		мин. “		”		20		г. по		ч		мин.	

“		”		20		г. проведено обследование документов, объекта заявителя на территории,	
в зданиях и сооружениях  
(наименование объекта юридического лица или индивидуального

предпринимателя (гражданина), владельца собственности, имущества и т.п.)
расположенного(ых) по адресу:

при обследовании совместно с

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество представителя 

юридического лица или представителя индивидуального предпринимателя, работников, присутствовавших при проведении

обследования, фамилия, имя, отчество гражданина, владельца собственности, имущества и т.п.)
по результатам которого установлено:
1) краткая характеристика пожарной опасности объекта:

(функциональное назначение объекта (зданий и помещений, расположенных на территории объекта),

количество зданий, их этажность, размеры в плане. Основные характеристики инженерного оборудования

(отопление, вентиляция, электроснабжение). Приводится описание: пожарной опасности строительных материалов,

пожарной опасности и огнестойкости строительных конструкций, степеней огнестойкости зданий (пожарных отсеков),

их конструктивной и функциональной пожарной опасности.

Приводится общая характеристика систем противопожарной защиты и выполненные режимные мероприятия)
2) в ходе обследования установлено:
№
п/п	Вид нарушения обязательных требований пожарной безопасности с указанием конкретного места выявленного нарушения	Пункт (абзац пункта) и наименование нормативного правового акта Российской Федерации и (или) нормативного документа по пожарной безопасности, требования которого(ых) нарушены	
1	2	3	
			
С Актом обследования ознакомлен:

			
(фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,
фамилия, инициалы руководителя или иного должностного лица организации; фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, их законных представителей, а также лиц, присутствовавших при проведении обследования)		(подпись)	

“		”		20		г.	
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:
			
(фамилия, инициалы законного представителя юридического лица,
фамилия, инициалы руководителя организации, фамилия, инициалы индивидуального предпринимателя, владельца собственности,
имущества и т.п. (гражданина))		(подпись)	
Вывод по результатам обследования:

“		”		20		г.	
Обследование проводил:
			
(должность, фамилия, инициалы государственного инспектора
по пожарному надзору)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.Л.П.*