Приложение № 22
к Административному регламенту (п. 80)
Образец
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа ГПН)
Учетная карточка личной консультации гражданина
№		
Дата проведения консультации  

Консультацию проводил  
(должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего консультацию)
Фамилия, имя, отчество гражданина  

Документ, удостоверяющий личность гражданина  

Повторность: Да/Нет	Количество обращений гражданина  

Краткое содержание консультации  

Результаты консультации  

Направление в организацию  

(подпись лица, проводившего консультацию)