Приложение № 5
к Административному регламенту (п. 20)
(в ред. Приказа МЧС РФ от 22.03.2010 № 122)
Образец бланка акта проверки органа
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона, электронный адрес)
		“		”		20		г.	
(место составления акта)			(дата составления акта)		

(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления)
№		

“		”		20		г. по адресу:		
							(место проведения проверки)	
На основании:  

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),
должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:  

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование органа)
Продолжительность проверки:  

Акт составлен:  
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:  

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа (в случае, если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Лицо(а), проводившие проверку:  

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности
(в случае, если имеется) экспертов и/или наименование экспертных организаций))
При проведении проверки присутствовали:  

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа (в случае, если имеется), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
•	выявлены нарушения в реализации полномочий, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами:

•	выявлены нарушения обязательных требований:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

•	выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного пожарного надзора:  
(с указанием реквизитов выданных предписаний)

•	нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:  

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):  

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа,
его уполномоченного представителя (в случае, если имеется))
“		”		20		г.		
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:  
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку)