Приложение № 17
к Административному регламенту (п. 80)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(указывается адрес места нахождения органа ГПН)
Журнал
учета лицензиатов
Начат:	“		”		200		г.	

Окончен:	“		”		200		г.	

На		листах *.	

№ п/п	Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Вид деятельности, на который получена лицензия	№ лицензии	№ и дата приказа МЧС России, на основании которого представлена лицензия	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Срок действия лицензии (месяц, год)	Приостановление, возобновление, аннулирование лицензии	
1	2	3	4	5	6	7	8