Приложение 4
к Административному регламенту Федерального агентства по недропользованию по исполнению государственной функции по ведению государственного учета и обеспечению ведения государственного реестра работ по геологическому изучению недр, участков недр, предоставленных для добычи полезных ископаемых, а также в целях, не связанных
с их добычей, и лицензий на пользование недрами
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ
на внесение сведений в государственный реестр работ
по геологическому изучению недр
Данные о Заявителе:

(для юридического лица – организационно-правовая форма, наименование, данные государственной регистрации юридических лиц; для физического лица – фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)
Прошу внести сведения (согласно приложению 1 к настоящей заявке) в государственный реестр работ по геологическому изучению недр.
Приложения: на		л.	
1.
	Регистрационная(ые) карта(ы) объекта(ов) работ по геологическому изучению недр
	
	в 2 экз. –		шт.	
2.	Копия лицензии на пользование недрами и (или) копия государственного контракта.	

(дата)

(подпись)
Печать (для юридических лиц)