Приложение № 3
к Приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС РФ
от 31.03.2009 № ММ-7-6/149@)
Форма Р
		В налоговый орган		
(полное наименование органа,			(наименование налогового органа)	
			
осуществившего регистрацию факта рождения)			
		(почтовый индекс, адрес)	
ОГРН															Код налогового органа						
			
ИНН																
			
КПП																
			
(адрес, телефон)			
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ
1. Сведения о родившемся
1.1. Фамилия  

1.2. Имя  

1.3. Отчество (при наличии)  

1.4. Пол:		муж.		жен.	(нужное отметить знаком “V”)	

1.5. Дата рождения “		”		г.	
1.6. Место рождения  

2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери:		2.2. Сведения об отце:	

2.1.1. Фамилия			2.2.1. Фамилия		

2.1.2. Имя			2.2.2. Имя		

2.1.3. Отчество			2.2.3. Отчество		

Дата рождения 	“		”		г.		Дата рождения 	“		”		г.	

2.1.4. Место рождения			2.2.4. Место рождения		

2.1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:		2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

2.1.5.1. а) вид документа			2.2.5.1. а) вид документа		

2.1.5.2. б) серия		в) номер			2.2.5.2. б) серия 		в) номер		

2.1.5.3. г) наименование органа и код подразделения,
		2.2.5.3. г) наименование органа и код подразделения,

выдавшего документ			выдавшего документ		

2.1.5.4. д) дата выдачи			2.2.5.4. д) дата выдачи		

2.1.6. Гражданство			2.2.6. Гражданство		

2.1.7. Адрес места жительства *:		2.2.7. Адрес места жительства *:	

	На территории Российской Федерации		За пределами Российской Федерации			На территории Российской Федерации		За пределами Российской Федерации	
(нужное отметить знаком “V”)		(нужное отметить знаком “V”)	

а) субъект Российской Федерации			а) субъект Российской Федерации		

б) район			б) район		

в) населенный пункт			в) населенный пункт		
	(город, село, поселок и т.п.)			(город, село, поселок и т.п.)	

г) улица (проспект, переулок)		г) улица (проспект, переулок)	

д) дом 		е) корпус (строение)		ж) квартира			д) дом 		е) корпус (строение)		ж) квартира		
3. Реквизиты Свидетельства о рождении
3.1. Серия		3.2. Номер		

3.3. Дата выдачи 	“		”		г.	
4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении
4.1. Номер записи акта о рождении  

4.2. Дата записи акта о рождении 	“		”		г.	

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(Ф.И.О)	
М.П.