Приложение № 4
к Приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
Форма С
		В налоговый орган		
(полное наименование органа,			(наименование налогового органа)	
			
осуществившего регистрацию факта смерти)			
		(почтовый индекс, адрес)	
ОГРН															Код налогового органа						
			
ИНН																
			
КПП																
			
(адрес, телефон)			
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
О СМЕРТИ
1. Сведения об умершем
1.1. Фамилия		1.2. Имя		
1.3. Отчество (при наличии)  

1.4. Пол:		муж.		жен.	(нужное отметить знаком “V”)	

1.5. Дата рождения	“		”		г.	
1.6. Место рождения  

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность 
1.7.1. Вид документа		1.7.2. Серия		1.7.3. Номер		
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ  

	1.7.5. Дата выдачи		
1.8. Гражданство  

1.9. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации  

б) район  

в) населенный пункт  
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок)  

д) дом		е) корпус (строение)		ж) квартира		

1.10. Дата смерти	“		”		г.	
2. Реквизиты Свидетельства о смерти
2.1. Серия		2.2. Номер		

2.3. Дата выдачи 	“		”		г.	
3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти
3.1. Номер записи акта о смерти  

3.2. Дата записи акта о смерти 	“		”		г.	

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(Ф.И.О)	
М.П.