Приложение № 21
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС России
от 12.01.2015 № ММВ-7-11/2@)
Форма ОУ
Форма по КНД 1114608

(полное наименование органа,

осуществившего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
ОГРН															Код налогового органа					

ИНН											

КПП										

(адрес, телефон)	
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1. Сведения о ребенке
1.1. Фамилия		1.2. Имя		

1.3. Отчество 1		1.4. Пол		1 – мужской
2 – женский	

1.5. Дата рождения			.			.					г.	
1.6. Место рождения  

1.7. Номер записи акта о рождении		Наименование органа, составившего актовую запись		

1.8. Дата записи акта о рождении			.			.					г.	
1.9. После установления отцовства
1.9.1. Фамилия		1.9.2. Имя		

1.9.3. Отчество 1		
2. Сведения о родителях
2.1. Сведения о матери:		2.2. Сведения об отце:	

2.1.1. Фамилия			2.2.1. Фамилия		

2.1.2. Имя			2.2.2. Имя		

2.1.3. Отчество 1			2.2.3. Отчество 1		

2.1.4. Дата рождения			.			.					г.		2.2.4. Дата рождения			.			.					г.	

2.1.5. Место рождения			2.2.5. Место рождения		

2.1.6. Гражданство		2.2.6. Гражданство	

	1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства			1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства	

Для иностранного гражданина	код страны 2					Для иностранного гражданина	код страны 2				

2.1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:		2.2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

2.1.7.1. Вид документа (код)3					2.2.7.1. Вид документа (код)3				

2.1.7.2. Серия		2.1.7.3. Номер			2.2.7.2. Серия		2.2.7.3. Номер		

2.1.7.4. Наименование органа и код подразделения,		2.2.7.4. Наименование органа и код подразделения,	

выдавшего документ			выдавшего документ		

2.1.7.5. Дата выдачи			.			.					г.		2.2.7.5. Дата выдачи			.			.					г.	

2.1.8. Адрес места жительства 1:		2.2.8. Адрес места жительства 1:	

а) субъект Российской Федерации (код)2					а) субъект Российской Федерации (код)2			

б) почтовый индекс									б) почтовый индекс								

в) район			в) район		

г) город или населенный пункт			г) город или населенный пункт		

д) улица (проспект, переулок и т.д.)			д) улица (проспект, переулок и т.д.)		

е) дом		ж) корпус (строение)		з) квартира			е) дом		ж) корпус (строение)		з) квартира		
3. Основание для государственной регистрации установления отцовства
3.1. Совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от			.			.					г.	

3.2. Заявление отца ребенка от			.			.					г.	

3.3. Решение		об установлении отцовства (факта признания отцовства)	
	(наименование суда)		

3.3.1. Номер решения		

3.3.2. Дата решения			.			.					г.	
4. Реквизиты Свидетельства об установлении отцовства
4.1. Серия		4.2. Номер		

4.3. Дата выдачи			.			.					г.	

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(Ф.И.О.3)	
М.П.