Приложение № 19
к приказу ФНС России
от 17.09.2007 № ММ-3-09/536@
(в ред. Приказа ФНС России
от 12.01.2015 № ММВ-7-11/2@)
Форма РБ
Форма по КНД 1114606

(полное наименование органа,

осуществившего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
ОГРН															Код налогового органа						

ИНН																

КПП																Признак передаваемых сведений:	

		1 - о заключении брака	
(адрес, телефон)		2 - о расторжении брака	
СВЕДЕНИЯ О ФАКТАХ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ О ЗАКЛЮЧЕНИИ (РАСТОРЖЕНИИ) БРАКА
1. Сведения о заключивших (расторгнувших) брак
1.1. Супруг		1.2. Супруга	

1.1.1. Фамилия до заключения (расторжения) брака			1.2.1. Фамилия до заключения (расторжения) брака		
1.1.2. Фамилия после заключения (расторжения) брака			1.2.2. Фамилия после заключения (расторжения) брака		

1.1.3. Имя			1.2.3. Имя		

1.1.4. Отчество 			1.2.4. Отчество 1		

1.1.5. Дата рождения			.			.					г.		1.2.5. Дата рождения			.			.					г.	

1.1.6. Место рождения			1.2.6. Место рождения		

1.1.7. Гражданство		1.2.7. Гражданство	

	1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства			1 – гражданин Российской Федерации
2 – иностранный гражданин
3 – лицо без гражданства	

Для иностранного гражданина		Для иностранного гражданина	

код страны 						код страны 2					

1.1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:		1.2.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:	

1.1.8.1. Вид документа (код)					1.2.8.1. Вид документа (код)3				

1.1.8.2. Серия		1.1.8.3. Номер			1.2.8.2. Серия		1.2.8.3. Номер		

1.1.8.4. Наименование органа и код подразделения,		1.2.8.4. Наименование органа и код подразделения,	

выдавшего документ			выдавшего документ		

1.1.8.5. Дата выдачи			.			.					г.		1.2.8.5. Дата выдачи			.			.					г.	

1.1.9. Адрес места жительства :		1.2.9. Адрес места жительства 4:	

	1 – на территории Российской Федерации
2 – за пределами Российской Федерации			1 – на территории Российской Федерации
2 – за пределами Российской Федерации	

а) субъект Российской Федерации (код)					а) субъект Российской Федерации (код)5				

б) почтовый индекс									б) почтовый индекс								

в) район			в) район		

г) город или населенный пункт			г) город или населенный пункт		

д) улица (проспект, переулок и т.д.)			д) улица (проспект, переулок и т.д.)		

е) дом		ж) корпус (строение)		з) квартира			е) дом		ж) корпус (строение)		з) квартира		

2. Реквизиты Свидетельства о регистрации (расторжении) брака
2.1. Серия		2.2. Номер		

2.3. Дата выдачи			.			.					г.	
3. Сведения о записи акта регистрации (расторжении) брака
3.1. Номер записи акта о регистрации (расторжении) брака  

3.2. Дата записи акта о регистрации (расторжении) брака			.			.					г.	

Дата		Подпись должностного лица				
			(подпись)		(Ф.И.О.1)