Приложение № 1
к Инструкции по осуществлению
сопровождения транспортных
средств патрульными
автомобилями Госавтоинспекции
(в ред. Приказа МВД России
от 19.06.2014 № 510)
Образец
В  
(наименование подразделения Госавтоинспекции)
от  
(Ф.И.О. физического лица, должность и Ф.И.О. лица, представляющего интересы юридического лица)

(место регистрации физического лица или юридический адрес)
Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции

в период с				200		г. по				200		г.	
	(часы, мин.)		(число, месяц)				(часы, мин.)		(число, месяц)				
следующих транспортных средств:
№ п.п.	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего технического осмотра	Ф.И.О. водителя	Номер водительского удостоверения, разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей категории	

							

для перевозки:	должностного лица		
ненужное зачеркнуть		(должность, Ф.И.О.)	
	группы лиц		
		(социальная группа, количество)	
	груза		
		(категория опасности, вес, ширина, длина, высота)	
по маршруту:  
(адрес места начала перевозки, названия автомобильных дорог по маршруту перевозки,

адрес места окончания перевозки)
О результатах рассмотрения прошу сообщить  
(почтовый адрес, телефон (факс),

адрес электронной почты)
Приложение:  
(перечень прилагаемых документов)

(дата)		(подпись)